Deelnemersformulier vier-en-dertigste Pieperrace

Ondergetekende:

Achternaam:

Voorletters:

Huisadres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Mobiel nummer van de schipper:

E-mail:

meldt zich hierbij aan voor de 34e Pieperrace, te houden op zaterdag 7 en zondag 8 april 20178.


Ik vaar mee voor eigen risico.
Ik vaar volgens het B.P.R.
Ik stel de organisatoren niet aansprakelijk voor welke schade dan ook aan schip en/of bemanning.
Ik ben verzekerd tegen minimaal het WA-risico en heb een geldige ongevallenverzekering.

Ik vaar mee in de klasse


Naam zeilschip:

Type:

Lengte:

MMSI-nummer (indien een AIS aan boord).:


Om het formulier te versturen, druk op deze knop:

Om het formulier te wissen, druk op deze knop:


Gebruik het volgende adres om dit formulier te versturen:
J.P. Hollenberg
Noorderstraat 79
1135 TR Edam